Inschrijven – Huisarts Habets – Heythuysen
Biesstraat 27 6093 AC Heythuysen Tel:0475 - 49 77 77
Header afbeelding

Inschrijven

De praktijk is open voor nieuwe patienten.
Door de coronamaatregelen kunt u helaas niet even binnenlopen om u aan te melden. Als u zich wilt inschrijven, kunt u het beste eerst even bellen met de assistente voor nadere toelichting. Daarna kunt u onderstaand formulier invullen en naar ons verzenden.

Als u de eerste keer op onze praktijk komt, neem dan een geldig legitimatie- en verzekeringsbewijs mee.
Wij stellen het op prijs als u een afspraak maakt voor een persoonlijk kennismakingsgesprek. Uiteraard kan dat gecombineerd worden met een medisch consult.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in 1234AB

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Vul eventuele overige belangrijke gegevens of opmerkingen in. U kunt hierbij denken aan dingen als allergieën, overgevoeligheden, aandoeningen of zwangerschap.

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
Beroep
Gewicht (kg)

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord